Trabeculectomia

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O que é

Corresponde á cirurgia do glaucoma mais realizada em todo o mundo.

Tem como objetivo o aumento do fluxo de drenagem do humor aquoso, de modo a reduzir ou estabilizar a pressão intraocular.

Consiste em obter uma via de saída de humor aquoso da câmara anterior até ao espaço subconjuntival, criando uma ampola de filtração subconjuntival.

Pretende-se com este procedimento cirúrgico, criar uma fistula protegida entre a câmara anterior e o espaço subconjuntival/subtenoniano.

Perguntas Frequentes

Complicações intraoperatórias (hemorragia conjuntival, laceração epitelial, retalho escleral fino, esclerostomia incompleta, iridectomia incompleta, encarceramento e/ou prolapso iris)

Complicações pós-operatórias (atalamia, hipertonia precoce, descolamento coroide, bloqueio da esclerostomia, sutura apertada, seidel, fibrose da vesícula de filtração, glaucoma maligno e deiscência da sutura)

Complicações tardias (alteração da acuidade visual, falha tardia da bolha filtração e catarata).

Glaucoma neovascular
Falência da trabeculectomia prévia
Cirurgia da catarata
Afaquia cirúrgica
Cirurgia intraocular recente (<3 meses) Doença ocular inflamatória Paciente jovem Medicação tópica longo termo

Perguntas Não Frequentes

O glaucoma é o nome dado a um conjunto de doenças que afetam o nervo óptico, ou seja, é uma neuropatia óptica crónica e progressiva que se traduz numa perda progressiva da camada de fibras nervosas da retina, numa escavação e palidez progressiva da papila e defeito do campo visual.

O glaucoma esta associado a um aumento da pressão intraocular, embora nem sempre em todos os casos. Existem casos de glaucoma com pressão intraocular normal.

Para o excluir, é importante fazer um estudo mais cuidadoso, como avaliação da espessura da córnea, fazer um campo visual e observação do nervo óptico através de um OCT.

É importante obter uma história clinica detalhada quer pessoal e familiar (antecedentes familiares de glaucoma).

Reflete o equilíbrio entre a taxa de formação do humor aquoso, pelo corpo ciliar, e a excreção para fora do globo ocular, pela malha trabecular e pela via uveoescleral. A taxa de drenagem é proporcional à resistência nos canais de drenagem e ao grau de pressão venosa episcleral.

Sim, um dos fatores de risco muito importante é a história familiar. Porém não quer dizer que se tem um familiar com glaucoma vá ter glaucoma.

Perda de campo visual
Escavação do nervo óptico
Aumento da pressão intraocular

Os anti-metabolitos que existem são a Mitomicina C (MMC) e o 5-fluoracilo (5-FU).
Ambos os fármacos, tem uma ação antifibrótica e atuam com adjuvantes na cirurgia do glaucoma.

O 5-FU atua antagonizando o metabolismo das pirimidinas, inibindo a replicação de DNA, e suprimindo a atividade fibroblástica.

A MMC é um agente alquilante não especifico, cujo metabolito ativo vai estabelecer crosslinking com moléculas de DNA e desta forma inibir a síntese de DNA. Atua não só nos fibroblastos como também nas células endoteliais, sendo cerca de 100 vezes mais potente do que o 5-FU, inibindo os fibroblastos.

O uso de anti-metabolitos associado a cirurgia filtrante permite um melhor controlo da pressão intraocular no período pós-operatório, o que é importante nas crianças uma vez que se sabe possuírem uma resposta cicatricial exuberante.

Menor taxa de fibrose e falência pós-operatória.

Hipotonia marcada
Bolhas finas e avasculares
Seidel persistente

Existem pacientes considerados de alto risco para o desenvolvimento de edema macular cistoide, como por exemplo os pacientes com história de oclusão venosa retiniana, diabetes mellitus, uveíte, presença de tração vitreomacular ou de membrana epirretiniana, afaquia ou após capsulotomia, em que a suspensão esta indicada de forma imediata.

Na literatura deve-se suspender 2-4 dias antes e retomar 4-6 semanas após a cirurgia.

Nos pacientes que fazem hipotensores, o controlo faz-se com os agonistas alfa-adrenérgicos, os beta-bloqueantes ou os inibidores da anidrase carbónica, tópicos e sistémicos.

Deve-se, no entanto, analisar o quão importante é a medicação para o controlo da pressão intraocular, e se é prudente suspender a terapêutica, sendo fundamental ponderar a relação risco/beneficio da sua suspensão para cada caso.

Se no momento, após um estudo rigoroso não houver lesão do nervo óptico nem do campo visual, mas a pressão intraocular continua elevada é importante começar a fazer tratamento para diminuir essa pressão, prevenindo dessa forma a progressão do glaucoma.

Deve-se ter em conta cada caso em especifico, dependendo das características do olho, seus antecedentes, doenças e tratamentos de outras doenças.

Quando a pressão intraocular não responde aos fármacos, devemos pensar na cirurgia (Trabeculectomia, esclerectomia profunda não penetrante ou implantes valvulares).

O glaucoma é uma doença em que o campo visual vai diminuindo, conduzindo a uma perda progressiva da visão periférica, por lesão do nervo óptico.

O glaucoma de ângulo aberto, é mais frequente, quando o ângulo camerular, donde estão as estruturas encarregadas da filtração do humor aquoso, deixa de funcionar corretamente, o que aumenta a pressão intraocular e o nervo óptico se agrava.

O tratamento do glaucoma atua sobre o único fator de risco conhecido atualmente, a pressão intraocular, mediante fármacos, tratamento a laser ou cirurgia. Em qualquer caso, o objetivo do tratamento é conservar a visão que resta, porque as lesões causadas, já não se conseguem recuperar.

É importante uma deteção precoce e um seguimento apertado da doença.

É muito importante que um paciente com pressão intraocular alta e que tenha glaucoma seja seguido pelo seu médico e que cumpra todas as recomendações médicas.

Existem fármacos como os corticoides, os ansiolíticos e antidepressivos que provocam a subida da pressão intraocular.

Por este motivo os pacientes devem vigiar a sua pressão intraocular e informar ao oftalmologista os medicamentos que toma.

O aumento da pressão intraocular obedece a múltiplos fatores, que podem resumir-se como um mecanismo que faça com que o liquido intraocular (humor aquoso) não se consiga eliminar corretamente pelo seu canal normal, o que provoca um aumento da pressão intraocular. Esta pressão pode ser leve e crónica ou aguda, devido a outros processos.

O oftalmologista deve observar o paciente urgentemente se ocorrer uma situação aguda.

Em primeiro lugar, é importante chamar a atenção que a pressão arterial se refere a pressão que se exerce no sangue nas paredes das artérias e que nada tem a ver com o glaucoma.

O principal fator de risco conhecido do glaucoma e o único no qual podemos combater é a pressão intraocular. Este é o resultado da pressão do humor aquoso sobre a parede do olho.

Atualmente não se conhece nenhuma medida preventiva para evitar a pressão intraocular, o que apenas se tenta controlar com tratamento farmacológico, laser ou cirurgia.

No que respeita a pressão intraocular, se é elevada pode ter origem em múltiplas doenças retinianas, como a retinopatia hipertensiva, já que a retina é um tecido altamente vascularizado, pois contêm uma grande quantidade de vasos sanguíneos. Por outro lado, em alguns casos, a pressão arterial baixa pode produzir lesão com aspeto glaucomatoso do nervo óptico por má perfusão sanguínea do nervo.

Atualmente não se conhece nenhuma medida preventiva para evitar a pressão intraocular, o que apenas se tenta controlar com tratamento farmacológico, laser ou cirurgia.

O campo visual por definição é a extensão do espaço que o olho vê quando está parado e olha em frente. O olho em seguida, transmite ao cérebro a informação que recebe, neste campo, levando em conta a sua forma, cor e volume.

O campo visual cobre cerca de 180º numa posição horizontal cuja visão é normal.

Quando o campo visual é alterado, pode afetar o campo visual periférico ou central em forma de escotoma.

No interior do olho existe um espaço que se chama câmara anterior. Este espaço, contêm um liquido transparente (humor aquoso) que envolve as estruturas que ali se encontram e mantem as suas propriedades ópticas.

O liquido entra e sai constantemente na câmara anterior. A saída do liquido se faz pelo ângulo que forma a córnea e a iris quando se unem. O ângulo tem a função de deixar sair o humor aquoso até ao exterior do olho para que a pressão intraocular se mantenha estável e no danifique o nervo óptico.

No caso do glaucoma de ângulo aberto, pese embora o ângulo esteja aberto, por diversos motivos, não funciona corretamente, pelo que o humor aquoso sai mais lentamente do olho, provocando um aumento da pressão intraocular e consequente lesão do nervo óptico.

No caso do glaucoma de ângulo fechado, o ângulo se encerra e impede a saída de humor aquoso, aumentado igualmente a pressão intraocular.

Qualquer paciente candidato a cirurgia refrativa, especialmente em pacientes com glaucoma, deve ser instruído acerca das implicações futuras, em termos de monotorização e vigilância.

Durante o período intraoperatório os cuidados a ter nos pacientes de risco são minimizar o tempo de vácuo.

No período pós-operatório a pressão intraocular deverá ser avaliada precocemente entre a 1ª e a 2ª semana.

Deverá estar bem documentada a ablação realizada, assim como a córnea residual e a alteração que originou.

Parece prudente evitar o Lasik em pacientes com neuropatia óptica glaucomatosa moderada a avançada.

Os glaucomas suspeitos e hipertensos oculares, devem estar informados de que a segurança da cirurgia nesses casos não está bem estabelecida.

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