Glaucoma

O glaucoma é uma neuropatia ótica crónica e progressiva que se traduz numa destruição das células ganglionares e perda progressiva da camada de fibras nervosas da retina, numa escavação e palidez progressiva da papila e defeito do campo visual.

O glaucoma esta associado a um aumento da pressão intraocular, embora nem sempre em todos os casos.

Existem casos de glaucoma com pressão intraocular normal.

Para o excluir, é importante fazer um estudo mais cuidadoso, como avaliação da espessura da córnea, um OCT nervo ótico, um campo visual e observação do nervo ótico e do ângulo camerular (Gonioscopia).

É importante obter uma história clínica detalhada quer pessoal e familiar (antecedentes familiares de glaucoma).

Reflete o equilíbrio entre a taxa de formação do humor aquoso, pelo corpo ciliar, e a sua excreção para fora do globo ocular, pela malha trabecular e pela via uveoescleral.

A taxa de drenagem é proporcional à resistência nos canais de drenagem e ao grau de pressão venosa episcleral.

É importante obter uma história clinica detalhada quer pessoal e familiar (antecedentes familiares de glaucoma).

Aumento da pressão intraocular
Escavação do nervo ótico
Perda de campo visual

O glaucoma provoca uma lesão caraterística no nervo ótico, geralmente na região superior e inferior, dando origem a uma imagem de escavação no centro do nervo ótico.

A idade
Mulheres > 40 anos
Raça negra
Miopia
Catarata
Pacientes hipotensos
Obesidade
Diabetes
Medicamentos (Corticosteroides; contracetivos orais, ansiolíticos, antidepressivos)

O principal problema é que esta doença é assintomática, ou seja, ela vai progredindo e evoluindo sem dar sintomas, de tal forma que a pessoa não é consciente do perigo e do que esta a acontecer, mesmo numa fase muito avançada.

Somente em alguns tipos de glaucoma, como o pigmentar ou de ângulo fechado podem aparecer alguns sintomas, como dor ou visão turva e como a sua incidência aumenta a partir dos 40 anos de idade, é importante fazer um controlo regular, no sentido de descartar essas doenças.

Dormir
Exercício físico (exceto halterofilismo)

Infelizmente, o glaucoma não tem cura. Contudo, existem diversas formas de controlo da doença disponíveis que nos permitem oferecer às pessoas com glaucoma uma vida perfeitamente normal.

Quanto mais precoce for o diagnóstico do glaucoma, maiores serão as probabilidades de se evitar a perda da visão, na maioria dos casos e desde que o glaucoma seja tratado adequadamente poderemos controlar eficazmente a doença.

Quanto mais precoce for o diagnóstico do glaucoma, maiores serão as probabilidades de se evitar a perda da visão, na maioria dos casos e desde que o glaucoma seja tratado adequadamente poderemos controlar eficazmente a doença.

O prognóstico é determinado por grau de lesão nervo ótico, valor da pressão intraocular, vulnerabilidade do tecido do nervo ótico, compliance do tratamento e tempo de tratamento.

É uma variante de glaucoma primário de ângulo aberto, no qual os discos ópticos mostram uma maior vulnerabilidade aos efeitos da pressão intraocular (< 22 mmHg). Esta associada a hipotensão arterial sistémica noturna, vasoespasmo, paraproteinémia (autoimune) e choque. O prognóstico é determinado por grau de lesão nervo ótico, valor da pressão intraocular, vulnerabilidade do tecido do nervo ótico, compliance do tratamento e tempo de tratamento.

Se no momento, após um estudo rigoroso não houver lesão do nervo ótico nem do campo visual, mas a pressão intraocular continua elevada é importante começar a fazer tratamento para diminuir essa pressão, prevenindo dessa forma a progressão do glaucoma.

Deve-se ter em conta cada caso em especifico, dependendo das características do olho, seus antecedentes, doenças e tratamentos de outras doenças.

Biomicroscopia
Tonometria
Gonioscopia
Paquimetria corneana
Retinografia
OCT nervo ótico
Angio-OCT
Campo visual

Quando a pressão intraocular não responde aos fármacos, devemos pensar na cirurgia (trabeculoplastia, trabeculectomia, esclerectomia profunda não penetrante ou implantes valvulares).

O glaucoma é uma doença em que o campo visual vai diminuindo, conduzindo a uma perda progressiva da visão periférica, por lesão do nervo ótico.

O glaucoma de ângulo aberto é mais frequente, quando o ângulo camerular, donde estão as estruturas encarregadas da filtração do humor aquoso, deixa de funcionar corretamente, o que aumenta a pressão intraocular e o nervo ótico se agrava.

O tratamento do glaucoma atua sobre o único fator de risco conhecido atualmente, a pressão intraocular, mediante fármacos, tratamento a laser ou cirurgia.

Em qualquer caso, o objetivo do tratamento é conservar a visão que resta, porque as lesões causadas, já não se conseguem recuperar.

É importante uma deteção precoce e um seguimento apertado da doença.

É muito importante que uma pessoa paciente com pressão intraocular alta e que tenha glaucoma seja seguido pelo seu médico e que cumpra todas as recomendações médicas.

Existem fármacos como os corticoides, os ansiolíticos e antidepressivos que provocam a subida da pressão intraocular. Por este motivo as pessoas devem vigiar a sua pressão intraocular e informar ao oftalmologista os medicamentos que toma.

O aumento da pressão intraocular obedece a múltiplos fatores, que podem resumir-se como um mecanismo que faça com que o liquido intraocular (humor aquoso) no se consiga eliminar corretamente pelo seu canal normal, o que provoca um aumento da pressão intraocular. Esta pressão pode ser leve e crónica ou aguda, devido a outros processos.

O oftalmologista deve de observar a pessoa urgentemente se ocorrer uma situação aguda.

Em primeiro lugar, é importante chamar a atenção que a pressão arterial se refere a pressão que se exerce no sangue nas paredes das artérias e que nada tem a ver com o glaucoma.

O principal fator de risco conhecido do glaucoma e o único no qual podemos combater é a pressão intraocular. Este é o resultado da pressão do humor aquoso sobre a parede do olho.

Atualmente não se conhece nenhuma medida preventiva para evitar a pressão intraocular, o que apenas se tenta controlar com tratamento farmacológico, laser ou cirurgia.

No que respeita a pressão intraocular, a pressão arterial baixa pode produzir lesão com aspeto glaucomatoso do nervo ótico por má perfusão sanguínea do nervo.

Atualmente não se conhece nenhuma medida preventiva para evitar a pressão intraocular, o que apenas se tenta controlar com tratamento farmacológico, laser ou cirurgia.

O campo visual por definição é a extensão do espaço que o olho vê quando está parado e olha em frente. O olho em seguida transmite ao cérebro a informação que recebe, neste campo, levando em conta a sua forma, cor e volume.

O campo visual cobre cerca de 180º numa posição horizontal cuja visão é normal.

Quando o campo visual é alterado, pode afetar o campo visual periférico ou central em forma de escotoma.

O campo visual ou perimetria computorizada é um exame diagnóstico que nos informa como está a funcionar o nosso nervo ótico, representando a área de visão de cada olho.

O aparecimento de escotomas é um sinal de avanço da doença, assim como sobretudo a perda de visão periférica, no qual vai progredindo até ao centro.

Numa fase mais avançada pode levar á cegueira.

No interior do olho existe um espaço que se chama câmara anterior. Este espaço é preenchido e por um liquido transparente (humor aquoso) que envolve as estruturas que ali se encontram e mantem as suas propriedades óticas.

O liquido entra e sai constantemente na câmara anterior. A saída do liquido se faz pelo ângulo que forma a córnea e a iris quando se unem.

O ângulo tem a função de deixar sair o humor aquoso até ao exterior do olho para que a pressão intraocular se mantenha estável e não danifique o nervo ótico.

No caso do glaucoma de ângulo aberto, pese embora o ângulo esteja aberto, por diversos motivos, não funciona corretamente, pelo que o humor aquoso sai mais lentamente do olho, provocando um aumento da pressão intraocular e consequente lesão do nervo ótico.

No caso do glaucoma de ângulo fechado, o ângulo se encerra e impede a saída de humor aquoso, aumentado igualmente a pressão intraocular.

Alargamento progressivo da escavação
Adelgaçamento do anel neuroretiniano
Alongamento vertical da escavação
Presença de hemorragias superficiais
Relação escavação/disco assimétrica > 0,2 entre os dois olhos

Existem pessoas que após observação do ângulo por gonioscopia, são diagnosticadas como tendo ângulo estreito.
Nestes casos, pode ser aconselhável fazer uma iridotomia (laser), criando uma comunicação entre a câmara anterior e posterior do olho, permitindo dessa forma a passagem do humor aquoso para a malha trabecular, diminuindo a pressão intraocular e assim diminuir o risco de encerramento do ângulo.

A câmara anterior ocular produz um material branco amiloide (origem proteica) disperso que pode provocar uma pressão intraocular muito elevada, levando muitas vezes a lesões graves, por bloqueio do ângulo.

Pode ser bilateral e assimétrico.

Á gonioscopia se observa hiperpigmentação e material pseudoesfoliativo.

É necessário vigiar bem estas pessoas e de uma forma apertada.

A pressão intraocular varia segundo vários fatores como as horas do dia, a frequência cardíaca, a respiração, o exercício físico, a ingestão de líquidos, os fármacos sistémicos e tópicos.

A pressão intraocular é mais alta de manha e mais baixa durante a tarde. Os olhos normais apresentam uma menor flutuação diurna (<4 mmHg) do que os glaucomas.

O curso do glaucoma na gravidez é muito variável.

O tratamento visa sempre, minimizar o risco para o feto e preservar a visão da mãe.

As mulheres grávidas devem ser muito bem monitorizadas, a fim de detetar qualquer alteração de pressão intraocular ou perda do campo visual.

Os primeiros três meses de gravidez são os mais críticos. Se tivermos que utilizar tratamento médico, devemos utilizar o menor numero de colírios, a menor concentração e o menor numero de aplicações usando técnicas especiais para minimizar a absorção sistémica, como a oclusão nasolacrimal.

Devemos evitar o uso de análogos das prostaglandinas, prostamidas, betabloqueantes, inibidores tópicos e sistémicos anidrase carbónica, colinérgicos e anticolinérgicos.

Uma das exceções é os betabloqueantes pois, são por vezes utilizados pelos obstetras, para controlar a hipertensão arterial na gravidez. A serem prescritos, usar com cuidado porque podem provocar bradicardia fetal ou neonatal, arritmias ou hipoglicemia.

Os alfas adrenérgicos e a brimonidina devem ser descontinuados nas fases iniciais da gravidez, porque podem provocar bradicardia, perturbação do sistema nervoso central e apneia fetal.

Na fase final da gravidez as prostaglandinas são a escolha mais acertada e segura, mas como tem propriedades similares à oxitocina podem aumentar o risco de parto pré termo (deve sempre pedir apoio do obstetra).

Paquimetria
Pentacam
OCT segmento posterior e nervo ótico
Retinografia
Campos visuais
UBM
Ecografia ocular

Uma hemorragia no disco, também chamada “chama de vela”, precede ou vem acompanhada de defeito localizado da camada de fibras nervosas da retina, antecipando o aparecimento de defeito em cunha (notch) no anel neuroretiniano e consequente alteração do campo visual.

Surge no interior da camada de fibras nervosas retinianas.

Esta associado ao glaucoma em cerca de 30% casos, podendo ocorrer noutras situações clinicas como um descolamento posterior do vítreo, na trombose venosa ou na diabetes ocular.

É uma forma incomum, de etiologia desconhecida, de glaucoma inflamatório de ângulo aberto, caraterizado por episódios recorrentes de hipertensão ocular marcada e reação inflamatória de câmara anterior de baixo grau.

É mais frequente em indivíduos de meia idade e geralmente apresenta-se com visão turva unilateral acompanhada de dor ocular ligeira, irite, precipitados queráticos (trabeculíte), aumento da pressão intraocular (40-50 mmHg) e edema da córnea.

Entre as crises hipertensivas, a pressão intraocular geralmente volta a valores normais.

Não existe evidência que a terapêutica tópica crónica com anti-inflamatórios não esteroides ou corticoides fracos seja eficaz, na prevenção das crises hipertensivas.

É uma forma crónica, relativamente rara, de iridociclite, caraterizada por heterocromia da íris, perda de pigmento da íris no olho afetado, reação inflamatória de câmara anterior de baixo grau com pequenos precipitados queráticos de forma estrelada, cataratas sub-capsulares posteriores e glaucoma secundário de ângulo aberto.

É unilateral, afetando o olho hipocrómico e apresenta-se na meia idade.

A gonioscopia revela múltiplos vasos finos que atravessam a malha trabecular, sendo que estes vasos são frágeis, podendo causar hifema.

Consiste num glaucoma em que há inversão do fluxo do humor aquoso, no qual este acumula-se no corpo vítreo. Provoca um encerramento do ângulo e câmara anterior baixa.

A amplitude horizontal do campo visual estende-se até cerca de 200º, enquanto a vertical chega aos 130º em condições normais.

Qualquer pessoa candidato a cirurgia refrativa, especialmente em pessoas com glaucoma, deve ser instruído acerca das implicações futuras, em termos de monotorização e vigilância.

Durante o período intraoperatório os cuidados a ter nas pessoas de risco são minimizar o tempo de vácuo.

No período pós-operatório a pressão intraocular deverá ser avaliada precocemente, sobretudo entre a 1ª e 2ª semana.

Deverá estar bem documentada a ablação realizada, assim como a córnea residual e a alteração que originou.

Parece prudente evitar o Lasik em pessoas com neuropatia ótica glaucomatosa moderada a avançada.

Os glaucomas suspeitos e hipertensos oculares devem estar informados de que a segurança da cirurgia nesses casos não está bem estabelecida.