Retinopatia Diabética

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O que é

É uma complicação microvascular da diabetes mellitus, sendo a doença vascular mais frequente na retina e a principal causa de cegueira em adultos entre os 25-74 anos.

Origina-se por uma lesão produzida nos vasos retinianos, causado por uma descompensação metabólica da diabetes (hiperglicemia).

A retinopatia é uma microangiopatia envolvendo as arteríolas pré-capilares retinianas, a rede capilar e as vénulas pós-capilares.

Apresentam risco de cegueira 25 vezes superior a população em geral, sendo que com tratamento precoce 90% não progride.

Dois em cada três diabéticos são consultados demasiado tarde (embora isso esteja a diminuir)

Tratamento

...prevenção da retinopatia (controlo metabólico da glicemia, da hipertensão, dislipidemia e obesidade).

Depende da zona afetada e do grau de desenvolvimento da doença, existindo diferentes formas de tratamento, como laser, injeções intravitreas ou a cirurgia (vitrectomia).

...laser, a injeção de antiangiógenicos ou de corticoides são os únicos tratamentos eficazes na retinopatia diabética com edema macular clinicamente significativo e na retinopatia diabética proliferativa.

Os antiangiógenicos funcionam como potentes drogas anti-edema e na neovascularização, com um efeito rápido mas por vezes temporário.

Os corticoides, tem um amplo espectro de ação incluindo o efeito anti-inflamatório, além da inibição do VEGF e interação com outros fatores.

O laser e a vitrectomia funcionam como fatores estabilizadores a longo prazo.

...injeção intravítrea de antiangiógenicos e corticoide de ação prolongada associados a laser e vitrectomia parece, pois, ser uma opção válida na perspetiva de potenciar os seus efeitos benéficos, reduzindo o número de tratamentos totais necessários.

...é adaptada concretamente a cada paciente, de modo que o método de tratamento maximize o resultado, tenha menos efeitos colaterais, menos visitas ao hospital e menor custo.

Perguntas Frequentes

Claro que sim, um dos problemas mais graves que podem ocorrer com a diabetes é o seu atingimento ocular.

Se uma pessoa diabética se cuida bem de si e está bem controlada, não tem por que ter algum problema visual.

A retina não é mais do que um reflexo do que está ocorrendo em todo o corpo.

Ter sem duvida um bom controlo geral, seja da glicemia com ou sem insulina, bem como da alimentação e exercício físico.

Uma das conversas que temos com os pacientes diabéticos é que não conseguimos resolver o problema dos olhos, enquanto não controlarem a sua doença.

De variadas formas, posto que o açúcar no sangue produz uma espécie de “buracos” nos vasos sanguíneos com que o sangue sai por esses orifícios, como se houvesse fugas.

A exsudação extravasa para a retina e acumula, fazendo com que o paciente veja turvo ou ondulado, como quando nos pomos em frente de um espelho curvo e nos vemos muito gordos ou muito magros.

Esta é a causa mais frequente de diminuição da acuidade visual num paciente diabético: edema (liquido) macular (zona central da retina).

Sim, pode. As cataratas são mais frequentes em pacientes diabéticos.

Aparecem de uma forma precoce e são mais densas do que normal.

Na cirurgia da catarata devemos de ter um pouco mais de cuidado, pois o olho tem tendência a inflamar mais, sobretudo na retina.
Para além disso, a cicatrização corneana é um pouco mais lenta, assim como os seus tecidos á volta.

Sobretudo as alterações metabólicas dos hidratos de carbono e a tendência hereditária, que levam à microangiopatia predispõem ao desenvolvimento de retinopatia diabética.

Há dois componentes fisiopatológicos básicos que levam à retinopatia diabética:

1) O aumento da permeabilidade consequente às alterações da barreira hematorretiniana (alteração do endotélio e diminuição de pericitos), o qual favorece o aparecimento de edema, exsudados duros e hemorragias.

2) Isquemia (consequente às oclusões capilares e arteriolares) que leva ao aparecimento de manchas algodonosas e neovascularização.

Nos casos mais graves, produz-se uma proliferação de vasos sanguíneos anómalos que originam hemorragias.

A presença de sangue no vítreo, por vezes de aparecimento súbito provoca perda da acuidade visual.

O metabolismo anormal da glicose resultante dos baixos níveis e atividade da insulina leva a um aumento dos níveis séricos de sorbitol o que condiciona alterações estruturais a nível dos capilares retinianos, que se tornam anatomicamente incompetentes.

Fisiopatológicamente ocorre um espessamento e vacuolização da membrana basal capilar, seguidas de uma forma sequencial de perda de pericitos, microaneurismas, rutura da barreira hematorretiniana, oclusões vasculares e finalmente neovascularização.

É a causa mais frequente da diminuição da acuidade visual nos pacientes com retinopatia diabética.

A prevalência de edema macular aumenta com a duração da diabetes, havendo uma maior incidência nos pacientes com inicio da diabetes mellitus em idade avançada.

O edema macular é causado primariamente pela rotura da barreira hematorretiniana ao nível do endotélio capilar, permitindo a saída de líquido e constituintes do plasma para a retina envolvente (“leakage”).

Os locais de “leakage” são os microaneurismas anormalmente permeáveis e os capilares retinianos. Se o “leakage” de fluido é muito intenso, poderá ocorrer uma acumulação de lípidos na área macular, assumindo uma forma de anel ao redor dos microaneurismas que, por sua vez, envolvem a área de não perfusão capilar.

Existem dois tipos de edema, focal e difuso.

O edema focal refere-se à área localizada de espessamento da retina, resultante primariamente do “leakage” a partir de microaneurismas.

No edema difuso, o espessamento é mais difuso, sendo devido ao “leakage” difuso a partir dos capilares dilatados e anormalmente permeáveis.

Retinografia (anualmente)
Angiografia Fluoresceinica (complementar, se indicado)
Angio-OCT (complementar, se indicado)

OCT (complementar, se indicado)
Observação ocular (sempre)

O tratamento médico tem como objetivo a prevenção da retinopatia (controlo metabólico da glicemia, da hipertensão, dislipidemia e obesidade).

As alterações provocadas pela diabetes nos olhos são tratadas com injeções intravitreas de anti-VEGF e/ou corticóides e mediante laser em que fotocoagulamos as zonas isquémicas da retina e potencialmente proliferativas.

Durante o tratamento a laser, após uma correta dilatação e colocação de uma lente especial encostada ao olho, o paciente sente uma sensação de picada e desconforto apenas, nada mais que isso.

O médico ajusta a potência do laser á sua necessidade, para que não doa e produza o efeito desejado na retina, embora deva-se reconhecer que é sempre um pouco incomodo.

Claro que sim. Ficará a ver turvo após a dilatação da pupila e pelo efeito do gel usado na lente para ver o fundo ocular, mas poderá fazer uma vida relativamente normal, evitando apenas fazer muitos esforços físicos.

Devemos lembrar que deve de vir sempre acompanhado no dia de fazer o laser.

Há alguns suplementos vitamínicos que demonstraram algum efeito benéfico na retina, embora os estudos são contraditórios. O ómega 3 é um dos elementos principais, mas não é uma recomendação geral.

Dependendo de diversos fatores, assim como do acesso aos cuidados de saúde, embora seja cada vez mais raro, ainda se encontram pacientes cegos devido á retinopatia diabética.

Para esta situação, chegar a este limite, os pacientes tendem a ter uma diabetes descontrolada, no qual o laser não terá sido eficaz, ter sangue dentro olho, ter um descolamento da retina ou ter havido complicações após uma cirurgia.

Depende do grau de lesão da retina. Se tiver uma situação já avançada é natural que tenha de fazer laser ou injeções intravitreas de anti-VEGF.

O melhor é não ter indicação para fazer laser, significando isso que está bem controlado.

Muito. Se tiver diabetes e para além da tensão arterial alta e descontrolada o efeito é como se fosse um multiplicador de ambos os problemas.

Devemos e temos de controlar as duas situações clinicas para que não cause problemas.

Tão mau, como tudo o que se esta a passar na retina, está também a ocorrer nos outros órgãos do corpo, como o cérebro, rins e o coração.

Se já houver algum compromisso suficiente no olho, deveremos fazer laser ou injeções intravitreas de anti-VEGF.

Tanto os rins como o coração necessitam também de ser acompanhados e vigiados pela nefrologia, medicina interna e cardiologia.

É muito frequente que surjam hemorragias no pós-operatório de uma cirurgia, especialmente se for uma vitrectomia nos pacientes diabéticos. Isto deve-se a que as paredes dos vasos são muito finas, tendo tendência para ocorrer hemorragias.

Perguntas Não Frequentes

Sim, poderá ser a glicemia que esteja alterar a sua graduação, afetando dessa forma a sua visão.

Quando o valor da glicemia está muito descompensado, o cristalino que esta dentro do olho fica edemaciado e altera a graduação dos óculos (ficando mais míopes).

Nestes períodos o recomendável é não trocar de graduação até que os valores da glicemia ficam mais estáveis.

Se trocar de graduação muitas vezes não vai resolver o problema, mas sim gastar mais dinheiro.

Sim. Já temos visto que um dos problemas que ocasiona na diabetes e a rotura de pequenos “buracos” vasculares dando origem a pequenos enfartes focais. Quando isto ocorre num nervo que controla o movimento do olho, o paciente pode sofrer de estrabismo e aparecer diplopia.

Em cerca de 90% dos casos, o estrabismo melhora espontaneamente num prazo de 1-2 meses, mas nos dá indicação que o paciente não está bem controlado e muito provavelmente teve micro-infartos em outras zonas do cérebro, a confirmar com RMN cerebral.

As manchas algodonosas são lesões esbranquiçadas da camada de fibras nervosas, causadas pela oclusão súbita de arteríolas precapilares.

São compostas por células gliais, fibras gliais e corpos cistoides.

Quando as manchas desaparecem, as células ganglionares e as fibras nervosas tornam-se atróficas, o local torna-se oftalmoscopicamente visível como um reflexo luminoso anormal.

A sua presença não indica uma progressão para a retinopatia diabética proliferativa, exceto se forem em grande numero.

São dilatações segmentares irregulares do leito capilar retiniano, ocorrendo em capilares parcialmente ocluidos, sendo um dos sinais de isquemia retiniana.

As injeções intraoculares atuam no interior do olho libertando fármacos, especialmente na retina e numa forma ainda mais especifica, na área macular (zona central da retina responsável pela visão ao pormenor).

Um dos casos mais conhecidos é o tratamento da DMI, embora também de usam com sucesso nas oclusões venosas, edema macular diabético e miopia degenerativa.

Com o uso das injeções intraoculares, cerca de 60% recuperam a visão, em relação a outras técnicas, evitando-se dessa forma os riscos associados a cirurgia, cujo numero foi reduzido a quase metade nos últimos anos, muito em conta devido as injeções.

Embora seja um campo que cada vez se tem alargado e desenvolvido mais, espera-se que um dia este tipo de tratamento também seja usado em doenças hereditárias na retina no futuro, principalmente naquelas que não tem cura.

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